2010美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南解讀

2010美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南解讀
自2005年以來，復蘇科學取得了許多進展。此次公布的指南正是在這些新進展的基礎上經全球專家們嚴密討論后所修訂的。
 

單人心肺復蘇時，對所有年齡的患者按壓/通氣比是30：2，這是2005年國家會議討論*具有爭議性的議題，也是2005年指南的主要變化。恰好在2005年的國際會議召開之前，有兩個研究的結果證實，無論是院外還是院內的心肺復蘇，其質量都不高。于是，2005版指南推薦按壓/通氣比（15：2改為30：2）和除顫程序（從連續(xù)3次電除顫到1次除顫后立即行CPR）的變化，以*小程度地減少胸外按壓中斷。

      急救醫(yī)療體系和CPR質量：巨大的地區(qū)差異
 

急救醫(yī)療體系（EMS）和醫(yī)務工作者必須識別和加強生命鏈中的薄弱環(huán)節(jié)。在美國，大量的證據表明心臟驟停的發(fā)病率和存活率存在著巨大的地區(qū)差異。這也說明了在社區(qū)**地識別每一例心臟驟停患者并評估其預后，為其提供更多提高生存率的機會的重要性。*近的數個研究證實，院外心臟驟停患者，尤其是那些具有可除顫心律患者的存活率得到了提高，再一次證實強調足夠的按壓速率和深度、保證每次按壓后胸廓都能完全彈回、盡可能減少按壓中斷以及避免過度通氣的重要性。

研究證明，應用新復蘇指南可提高心臟驟停患者的存活率，這就要求必須加快實施新指南（這個過程可能需要18個月～4年的時間）。實施新指南的障礙包括指令延遲（如需要制造新的訓練物品以及培訓者和救援者的更新時間）、科學技術的更新（如AED的重新編程）以及決策的制定（各個代理處和政府調整者之間的協(xié)調、醫(yī)療趨勢和參與調查研究）。

 提高CPR效果：兒童和**選擇不同模式

在過去的5年里，我們不斷努力簡化CPR建議和強調高質量CPR 的重要性。亞洲復蘇理事會成員國調查者的大量觀察性研究以及其他研究，進一步顯示了目擊者行CPR對提高院外心臟驟停生存率的積極影響。

對大部分院外心臟驟停的**患者來講，目擊者僅實施胸外按壓的CPR（Hands-Only CPR）獲得的效果與那些傳統(tǒng)CPR（按壓結合人工呼吸）的效果相似。然而對兒童來講，傳統(tǒng)CPR更具有優(yōu)勢。

CPR質量：提高患者生存率的關鍵

盡量縮短停止按壓和電除顫之間的間隔（即盡量縮短電除顫前的間隔）可提高除顫成功率和患者生存率。

從具有感知和反饋CPR能力的除顫儀上下載的數據可對復蘇團隊提供非常有價值的信息，這樣做能提高CPR質量。這些數據能大大提高院內復蘇團隊和院外施救者的訓練質量。

院內CPR登記：為今后研究提供方向

國家心肺復蘇登記處（NRCPR）和其他大的數據庫提供了關于院內**和兒童心肺復蘇的流行病學和存活率的新信息。盡管這些內容是屬于觀察性質的，但是這種登記提供了非常有價值的關于心臟驟停特征和復蘇效果的信息，為今后進一步研究提供了方向。

心臟驟停后**：亞低溫**有優(yōu)勢

以使血液動力學、神經系統(tǒng)和代謝功能（包括**性低體溫）*優(yōu)化為中心、強調多學科聯(lián)合、組織化的心臟驟停后**，可提高無論院外還是院內心臟驟停患者自主循環(huán)恢復后的存活出院率。當這種方法作為一個集束化系統(tǒng)性**時，雖然我們不能確定這些**中每一種**方法的作用，但是這種聯(lián)合**可明顯提高心臟驟停患者的存活率。

**性低體溫被證明能改善昏迷的**院外室顫型心臟驟停患者的預后。自2005年以來，兩個隨機化研究（同期對照）和其他一些研究（歷史對照）一樣，證實對非室顫型的院內和院外**心臟驟停患者實施亞低溫可從中獲益。亞低溫還被證實能有效提高缺血缺氧性腦病嬰兒的神經功能的完好存活率。此外，我們正急切等待一項即將完成的前瞻性、多中心的兒科心臟驟停后亞低溫的研究結果。

許多研究試圖識別出將來不可能恢復有意義神經功能的心臟驟停后昏迷患者，以及提出了對**預后預測的決策原則，但這是建立在未經亞低溫**的心臟驟停后研究制定的。而**性低體溫改變了以前制定的評估**預后決策原則的特異性。*近的幾個報道證實，盡管神經系統(tǒng)測試或神經電生理研究能預測預后**，但經亞低溫**后，仍有一些心臟驟停患者預后良好。

**或CPR設備的重要性降低

在召開2010年國際共識討論會時，仍沒有充分的數據證明任何**或CPR機械設備能提高心臟驟停患者的長期存活率。

很顯然，今后還需要進一步的研究，來證實應用這些干預措施能明顯改善患者的臨床預后。

教育和實施：提高復蘇有效性的關鍵

施救者教育的質量和再訓練的次數是提高復蘇有效性的關鍵因素。理想的再培訓不能限于2年的周期，而需要更頻繁的技能更新。

復蘇干預措施常常同時實施，施救者必須能共同協(xié)作，以盡量減少按壓中斷時間。團隊工作和領導技能仍然很重要，尤其是提供****生命支持和小兒**生命支持的人員。

以社區(qū)和醫(yī)院為基礎的復蘇項目必須系統(tǒng)地監(jiān)測為心臟驟停患者提供的復蘇**水平以及患者的預后。評估、實施、反饋和持續(xù)的復蘇質量為優(yōu)化復蘇**提供了必需的基本信息，有助于縮小橫亙在理想和實際復蘇操作之間的差距。

心肺復蘇的流程及現場救治變化要點

心肺復蘇流程：從“A-B-C”到 “C-A-B”

2010 版指南*明顯的變化是，對**和兒科患者（包括兒童和嬰幼兒，除外新生兒）基礎生命支持（BLS）的順序從“A-B-C”（開放氣道、人工通氣、胸外按壓） 變成了“C-A-B”（胸外按壓、開放氣道、人工通氣）。這樣能減少從識別到初次按壓的時間，但卻需要對每一個曾受過CPR培訓的人員進行重新培訓，讓他們放棄已經建立起來的“A-B-C”模式，重新認識和接受“C-A-B”模式的訓練。

指南推薦的這種變化基于以下原因：

（1）絕大多數心臟驟停患者都是**。  在各種年齡段的心臟驟停患者中，存活率*高的是那些有目擊者的心臟驟停，且初始心律是心室顫動（VF）或無脈性心動過速（VT）的患者。在這些患者中，心肺復蘇（CPR）關鍵的初始部分是胸外按壓和早期除顫。

（2）在 A-B-C 順序中，當施救者開放氣道以進行口對口人工呼吸、尋找防護設備或者收集并裝配通氣設備的過程中，胸外按壓往往被延誤。  C-A-B 順序可以盡快開始胸外按壓，通氣延誤時間能盡量縮短至僅為完成**輪胸外按壓的時間（30 次胸外按壓大約在18 秒內完成）。

（3）不到50%的心臟驟停患者得到了目擊者實施的CRP。  這可能有許多原因，其中*大的障礙可能是開放氣道并進行人工呼吸。若一開始就實施胸外按壓，就能保證更多的心臟驟停患者得到CPR救治，那些不能或不愿實施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按壓。

（4）醫(yī)務人員根據心臟驟停*可能的原因而改變急救程序是合理的。  如果發(fā)現一名患者突然倒地，而現場僅有一個醫(yī)務人員時，該醫(yī)務人員可能會認為患者突發(fā)VF型心臟驟停；一旦該施救者證實該患者無意識、無呼吸或僅有嘆氣樣呼吸，施救者就必須立即激活急救反應系統(tǒng)，拿到自動體外除顫儀（AED）后進行電除顫，然后實施CPR操作。但對一名推測為淹溺或其他原因導致的窒息性心臟驟停患者，在呼叫急救反應系統(tǒng)之前，先給予大約5個循環(huán)（約2分鐘）的傳統(tǒng)CPR（包括人工呼吸）。對于新生兒，心臟驟停*可能的原因為呼吸因素導致的，復蘇程序應當為A-B-C順序，除非已知是心臟原因導致的。

基礎生命支持：挽救心臟驟停患者的基礎 

基礎生命支持（BLS）是挽救心臟驟停患者生命的基礎。**BLS包括快速識別突發(fā)的心臟驟停和激活急救反應系統(tǒng)，早期完成高質量CPR，盡早電除顫。

幾個關鍵變化

（1）簡化了BLS程序，刪除了“看、聽和感覺”程序。指南強調對無意識、無呼吸或無正常呼吸（如僅有嘆氣樣呼吸）的**患者快速激活急救反應系統(tǒng)，即刻開始胸外按壓。 

（2）鼓勵未受過培訓的救援者進行單純胸外按壓的CPR。這樣，未受過心肺復蘇訓練的救援者能夠比較容易的進行單純胸外按壓，以及較容易地接受調度員的電話指導。 

（3）在給予人工呼吸之前，先進行胸外按壓（C-A-B）。胸外按壓可立即實施，開始 CPR 即給予30次胸外按壓，可減少**按壓延遲。 

（4）實施高質量CPR的方法越來越受關注。充分的胸外按壓需要足夠的按壓頻率和深度，保證胸廓每次按壓后完全回彈，重點強調盡可能減少按壓中斷以及避免過度通氣。對于**心臟驟停患者，推薦的按壓深度已從4～5 cm增加到至少5 cm。 

（5）醫(yī)務人員在復蘇時完成的許多任務，如胸外按壓、氣道管理、人工呼吸、節(jié)律判定、除顫以及使用**（如果需要的話），可由一支受過良好訓練的醫(yī)療團隊在特定的環(huán)境中實施。當復蘇者為一個人時，可呼叫醫(yī)療救援團隊的其他成員。如果多個急救者到達現場，每一個成員可迅速各司其責，心肺復蘇的各個環(huán)節(jié)可有序地委派到每個醫(yī)療團隊的成員同時完成。 

三大重點仍被強調   

（1）早期識別**心臟驟停的關鍵是評估患者的反應及有無正常呼吸。  心臟驟停患者一開始可能有嘆氣樣呼吸或者甚至表現為癲癇樣發(fā)作。這種非典型表現可能使施救者困惑，導致呼救或開始CPR延遲。培訓的重點必須集中在使救援者警覺心臟驟停的特殊表現。 

（2）盡量減少有效的胸外按壓中斷，直至恢復自主循環(huán)或終止心肺復蘇。  任何不必要的胸外按壓中斷（包括實施必要的人工呼吸間歇過長）都可降低CPR的有效性。 

（3）醫(yī)務人員脈搏檢查不重要。  識別脈搏跳動比較困難，當血壓很低或測不出時，受過良好訓練的醫(yī)務人員也常難以判斷有無脈搏跳動。對患者實施胸外按壓，隨后發(fā)現患者不是心臟驟停，很少會導致嚴重損害。因此，如果救援者發(fā)現一個無意識的**，必須呼叫急救反應系統(tǒng)。  

電除顫**：急救中關鍵一環(huán)  

指南更新了應用心臟起搏**心動過緩以及電復律和電除顫**快速性節(jié)律異常的*新數據。在院外公共場所配置AEDs是急救系統(tǒng)生存鏈中非常關鍵的一環(huán)。因此，在心臟驟停初期，這三種行為至關重要：激活EMS系統(tǒng)、實施CPR 和電除顫儀的操作。 

在除顫前進行較長時間CPR是否能提高心臟驟停患者的存活率，是一個關注的焦點。早期研究顯示在除顫前給予1.5～3分鐘的CPR，能提高急救醫(yī)療服務（EMS）到達之前已持續(xù)超過4～5分鐘心臟驟停患者的存活率。然而*近的兩個隨機對照臨床試驗顯示，除顫之前給予CPR并不能改善預后。如果現場有≥2個的救援者，必須在準備除顫儀的同時進行CPR。 

對VF給予1次電除顫的方案沒有改變。證據表明，即使是非常短暫的CPR中斷也是有害的。因此，救援者必須盡量縮短停止按壓和給予電除顫之間的間歇，給予電除顫后必須立即重新開始CPR。 

在過去的10年里，雙相波電除顫被證明在電復律和電除顫方面比單相波除顫更有效。 

房顫電復律推薦的初始雙相波能量是120~200 J。如果初始的電轉復不成功，復律者應逐步增加能量。**房撲和其他室上性快速性心律失常的電轉復需要的能量一般較小，初始能量常為50～100 J。如果初始電轉復失敗，操作者必須逐漸增加能量。如果采用單相波除顫儀對**房顫電復律，起始能量應為200 J，如果未能成功轉復，應逐漸增加能量。 

*近的多個臨床試驗集中研究了經皮起搏。有3個隨機對照試驗表明，輔助醫(yī)療人員或醫(yī)師應用起搏**院外或院內（急診室）心搏停止的心臟驟停患者，并沒有提高入院率或存活出院率。然而，醫(yī)務人員對阿托品或其他加快心率的**無反應的緩慢性心律失常患者行臨時起搏是合理的。  

**心血管生命支持：為心臟驟停患者架起一座橋梁  

心血管**生命支持（ACLS）影響了生命鏈中的多個環(huán)節(jié)，包括預防、**心臟驟停和改善自主循環(huán)恢復后心臟驟停患者預后的措施。指南繼續(xù)強調高質量的BLS是ACLS成功的基礎，即快速實施高質量的CPR，盡可能地減少按壓中斷，對VF/無脈性VT的心臟驟停患者數分鐘內即給予電除顫。指南認為，在識別心臟驟停后、自主循環(huán)恢復后到出院以及出院后的多個環(huán)節(jié)應給予綜合、多學科**的重要性。ACLS評估和干預在BLS和保持患者具有良好神經功能的長期存活率之間架起了一座橋梁。 

氣道管理  指南對**心臟驟停患者做了一個重要的推薦：應用CO2波形圖進行定量分析以確定和監(jiān)測氣管插管的位置（證據級別Ⅰ級）。此外，CPR期間的氣道管理仍應用聲門上氣道設施作為氣管插管的替代。*后，為心臟驟停患者**管插管時，不再推薦對環(huán)狀軟骨進行常規(guī)施壓。 

癥狀性心律失常的**  當節(jié)律規(guī)整以及QRS波為單一形態(tài)時，腺苷被推薦用于診斷和**穩(wěn)定性的、形態(tài)一致的寬QRS波心動過速，新證據再次證實了腺苷的**性和潛在的有效性。對癥狀性的或不穩(wěn)定性的心動過緩，當阿托品無效時，推薦靜脈注射變時性**，這與體外起搏具有同等療效，可以作為體外起搏的替代方案。 

改善預后的措施  強調給予高質量的CPR，盡量減少中斷，對VF/無脈性VT給予電除顫。盡管仍然推薦建立血管通路、應用**和放置**導氣管，但必須不能導致胸外按壓的明顯中斷和電除顫延遲。此外，阿托品不再推薦常規(guī)用于**無脈性電活動（PEA）/心搏停止。無論是應用機械參數還是生理參數，均被推薦用于實時監(jiān)測和優(yōu)化CPR質量。當使用CO2波形圖進行定量分析時，推薦應用PETCO2值監(jiān)測CPR質量和識別自主循環(huán)是否恢復。指南認為，當心臟驟停患者自主循環(huán)恢復后，不能終止ACLS。 

心臟驟停后的**：集束化**尤為重要   

       指南指出，將恢復自主循環(huán)的患者收入院后，給予系統(tǒng)性**和多學科聯(lián)合**尤為重要，能明顯改善神經功能完好者的存活率。

心臟驟停后**初始和后期的關鍵目標包括：（1）使自主循環(huán)恢復后的心肺功能和其他重要器官的灌注*優(yōu)化。（2）轉運到一個具有綜合性的具有心臟驟停后系統(tǒng)**能力的醫(yī)院或重癥監(jiān)護中心。（3）識別和**急性冠脈綜合征（ACS）。（4）降低體溫**使神經功能恢復*佳化。（5）預測、**和防止多器官功能不全。 

       對心臟驟停患者實施集束化**的首要目標是應用綜合性的、跨學科的**方案以使患者恢復到正常或接近正常的狀態(tài)。必須把疑似ACS的患者分揀到有實施再灌注能力、跨學科的團隊那里，監(jiān)測患者是否有多器官功能不全以及開始實施恰當的心臟驟停后**，包括亞低溫**。